Kliničke smjernice za dijagnozu raka vrata maternice

Rak grlića maternice (rak grlića maternice) – jedan je od najčešćih zloćudnih tumora kod žena (posebno u zemljama u razvoju). Uzrok raka vrata maternice je humani papiloma virus (HPV). Onkogeni podtipovi HPV 16/18 nalaze se kod većine oboljelih od raka grlića maternice. Glavna metoda probira na rak grlića maternice je citologija Pap brisa. Testiranje HPV DNA danas se široko koristi u razvijenim zemljama. 70-80% bolesnika s invazivnim karcinomom vrata maternice dijagnosticirano je karcinom pločastih stanica, 10-20% adenokarcinom i 10% slabo diferencirani karcinom. Ostale histološke vrste raka grlića maternice ne čine više od 1%.

Stadij karcinoma grlića maternice određuje se kliničkim podacima (klasifikacija FIGO, 2009) na temelju sljedećih ispitivanja: pregled, palpacija, kolposkopija, grlić maternice Kuret, histeroskopija, cistoskopija, rektoskopija, intravenska urografija, rendgenska snimka rebra i kostura, ako je potrebno, mjere predostrožnosti Cerviks, ali amputacija.

Podaci ultrazvuka, CT, MRI, PET-CT i laparoskopije ne mijenjaju klinički razred, ali se uzimaju u obzir u izradi plana liječenja. Klinički stadij raka vrata maternice utvrdiće se prije početka specifične terapije potrebne za odabir metode i razvoj plana liječenja. Klinička faza ostaje nepromijenjena bez obzira na sljedeće nalaze. U slučajevima kada postoje problemi s preciznim određivanjem razine, potrebno je uspostaviti raniju fazu. Morfološki nalazi u operiranih bolesnika ne mijenjaju kliničku ocjenu. Moraju se zasebno označiti. U tu svrhu je prikladna nomenklatura TNM-a.

Dijagnoza karcinoma grlića maternice temelji se na histološkom pregledu cervikalnog tkiva dobivenom dijagnostičkim cervikalnim operacijama, biopsijom ili distribucijom cerviksa.

Mindestprüfhöhe:

– Fizikalni pregled, uključujući ginekološki pregled (rektalni vaginalni pregled)

– Biopsija svih sumnjivih područja grlića maternice, po potrebi curetina maternice – izlijevanje

– Ultrazvučni pregled trbušne šupljine, male zdjelice i retroperitonealnog prostora

– opća analiza i biokemijski testovi krvi, analiza mokraće, koagulogram

– Rentgen prsnog koša

– Određivanje SCC (u karcinomu pločastih stanica) u serumu

Ako je potrebno, napravite sljedeće:

– Radiografija ili scintigrafija kostiju

– Savjetovanje sa medicinskim specijalistima (terapeutom, urologom, endokrinologom, itd. Kako je naznačeno)

– Savjetovanje s onkolozima, radiolozima, kemoterapeutima

Optimalni broj pregleda:

– MRI karlica (MRI je informativniji od CT-a u procjeni dubine invazije i povezanosti tumora s parametrima i susjednim organima; točnost otkrivanja MRI-a je 71-97%)

– CT pregled zdjelice, peritonealne šupljine i retroperitonealnog prostora (ako se otkriju metastaze u limfnim čvorovima, sadržaj CT i MRI podataka je isti)

– Pozitronska emisijska tomografija (PET) ili PT-CT

– Laparoskopija i limfadenektomija mogu se koristiti kao inscenacija u pojedinim ustanovama, ali ne u uobičajenoj praksi

Daljnje studije: određivanje krvne grupe, krvni test za Rh faktor, otkrivanje protutijela na Treponema pallidum, određivanje antigena HBsAg, otkrivanje antitijela protiv virusa hepatitisa C, određivanje antitijela protiv virusa HIV, stanje bazalne kiseline, elektrokardiografija, ultrazvuk donjih ekstremiteta (u starijih bolesnika) od 50 godina Godine i kako je specificirano), hokardiografija (na temelju dobi, povijesti, podataka EKG-a), spirometrija.

Savezne kliničke smjernice za dijagnozu i liječenje raka vrata maternice

Državno kućanstvo “Centar za istraživanje raka Rusije NNBlokhin” Ruska akademija medicinskih znanosti

Savezne kliničke smjernice za dijagnozu i liječenje

Rak grlića maternice

Autori: prof. Potpredsjednik Kuznetsov, dr. KY Morkhov VM Nechushkina SV Khokhlova dr. Dr. Kravets

2. Klasifikacija, principi dijagnostike

3.1 Liječenje CIN III

3.2 Liječenje mikroinvazivnog karcinoma grlića maternice

3.3 Liječenje karcinoma grlića maternice IB1 i IIA1

3.4. Liječenje karcinoma grlića maternice IB2 i IIA2

3.5. Liječenje grlića maternice IIB-IVA

3.6. Liječenje raka grlića maternice IVB

3.7. Liječenje tijeka bolesti

4. Liječenje lijekovima

Načini prikupljanja / odabira dokaza:

Traži u elektroničkim bazama podataka

Opis metoda prikupljanja / odabira dokaza:

Baza dokaza za preporuke su publikacije

Knjižnice, baze podataka (npr. MEDLINE, Pub | itd.). dubina

Metode za ocjenu kvalitete i snage dokaza:

Procjena stupnja ozbiljnosti prema sustavu kreditnih rejtinga (Tablica 1).

Tablica 1. Razina dokaza i postotak preporuka Američkog društva za kliničku onkologiju (ASCO)

Razina i vrsta dokaza

I Dokazi iz metaanalize velikog broja dobro uravnoteženih randomiziranih ispitivanja. Randomizirane studije s niskim lažno pozitivnim i lažno negativnim pogreškama

Dokazi se temelje na rezultatima barem jednog uravnoteženog randomiziranog ispitivanja. Randomizirane studije s velikim brojem lažno pozitivnih i lažno negativnih pogrešaka

III Dokazi se temelje na dobro osmišljenim, nendomiziranim pokusima.

Studije kontroliranih skupina, povijesti kontrolne skupine itd.

Bilješke iz nasumičnih studija.

Neizravne komparativne, opisne studije korelacije i kliničke studije slučaja

Dokazi temeljeni na kliničkim slučajevima i slučajevima.

Dokaz prvog reda ili podnošenje više zapisa II, III ili IV više životinja

B Otkrivanje stupnjeva II, III ili IV smatra se općenito stabilnim

C je pokazatelj stupnja II, III ili IV, ali podaci su općenito nestabilni

D Slabi ili nesistematični eksperimentalni dokazi.

Metode za analizu dokaza:

Recenzije objavljenih metaanaliza

Opis metoda za analizu dokaza:

Pri odabiru publikacija kao mogućih izvora dokaza, trebalo bi ispitati metodologiju koja se koristi u svakoj studiji kako bi se osigurala njezina točnost.

i valjanost. Rezultat studije ima utjecaj na razinu dokaza povezanu s objavom, što zauzvrat utječe na valjanost preporuka koje iz nje proizlaze.

2. Klasifikacija, principi dijagnostike

Rak grlića maternice (rak grlića maternice) – jedan je od najčešćih zloćudnih tumora kod žena (posebno u zemljama u razvoju). Uzrok raka vrata maternice je humani papiloma virus (HPV). Onkogeni podtipovi HPV 16/18 nalaze se kod većine oboljelih od raka grlića maternice. Glavna metoda probira na rak grlića maternice je citologija Pap brisa. Testiranje HPV DNA danas se široko koristi u razvijenim zemljama.

70-80% bolesnika s invazivnim karcinomom vrata maternice dijagnosticirano je karcinom pločastih stanica, 10-20% adenokarcinom i 10% slabo diferencirani karcinom. Ostale histološke vrste raka grlića maternice ne čine više od 1%.

Međunarodna histološka klasifikacija karcinoma grlića maternice (2003)

Skvamozni ćelijski tumori i njihovi prekursori:

Ravnocelularni karcinom s infestacijom (mikroinvazivno)

Displazija grlića maternice i rak in situ:

blaga displazija (CIN I);

blaga displazija (CIN II);

teška displazija (CIN III);

Rak in situ (CIN III).

Tumori epitela žlijezda i njihovi prekursori:

minimalna promjena adenokarcinoma (maligni adenom);

serozni (papilarni serozni);

Adenokarcinom s napadom;

Adenokarcin in situ;

Drüsenepitheldysplasie.

Ostali epitelni tumori:

veliki stanični neuroendokrini stanični karcinom;

Razlikujem tri stadija diferencijacije karcinoma grlića maternice: G1 – visoko diferencirani

G3 – slabo diferencirana ili nediferencirana

Stadij raka vrata maternice

Stadij karcinoma grlića maternice određuje se kliničkim podacima (klasifikacija FIGO, 2009) na temelju sljedećih ispitivanja: inspekcija, palpacija, kolposkopija, grlić maternice, histeroskopija, cistoskopija, rektoskopija, intravenska urografija, rendgenska snimka prsnog koša i skeletna radiografija, ako je potrebno, aranžmani odnosno amputaciju cerviksa (tablica 2). Podaci ultrazvuka, CT, MRI, PET-CT i laparoskopije ne mijenjaju klinički razred, ali se uzimaju u obzir u izradi plana liječenja. Klinički stadij raka vrata maternice utvrđuje se prije početka specifične terapije potrebne za odabir metode i pripremu plana liječenja. Klinička faza ostaje nepromijenjena bez obzira na kasnije nalaze. U slučajevima kada postoje problemi s preciznim određivanjem razine, potrebno je uspostaviti raniju fazu. Morfološki nalazi u bolesnika koji su podvrgnuti operaciji ne mijenjaju kliničku ocjenu. Moraju se zasebno označiti. TNM nomenklatura je prikladna za ovo (7. izdanje 2010) (Tablica 2).

Tablica 2. Klasifikacija klasifikacije karcinoma grlića maternice (FIGO, 2009) i progresija tumora (TNM, 2010).

Nedostaju podaci za procjenu primarnog tumora.

Primarni tumori nisu otkriveni

In situ karcinom, preinvazivni karcinom (ti slučajevi nisu uključeni u statistiku)

rak grlića maternice)

Tumor je ograničen na maternicu (nema širenja na maternici)

Dijagnoza se postavlja samo histološkim pregledom.

Dubina invazije nije veća od 3 mm (mikroinvazivni karcinom).

Vodoravna raspodjela ne smije biti veća od 7 mm u mm

Inače, tumor treba vratiti u IB

Dubina prodiranja je veća od 3 mm, ali ne veća od 5 mm (mjereno od

Stanična membrana površinskog ili žljezdanog epitela).

Vodoravna raspodjela ne smije biti veća od 7 mm u mm

Inače, tumor treba vratiti u IB

Dubina invazije veća od 5 mm

Veličina tumora nije veća od 4 cm

Veličina tumora je veća od 4 cm

Tumor koji se širi izvan maternice, a da se ne pomiče tamo

Zidovi zdjelice i lezije u donjoj trećini vagine

Ne postoji veza s parametrima

Veličina tumora nije veća od 4 cm

Veličina tumora je veća od 4 cm

Povezivanje parametara

Tumor koji zatvara zdjeličnu stijenku (za rektalni pregled)

nema prostora između tumora i zdjelice zida;

donja trećina vagine kao i svi slučajevi raka vrata maternice

Hidronefroza i nepravilno funkcioniranje bubrega

Uključivanje donje trećine vagine

Oni se šire na zdjeličnu stijenku ili hidronefrozu i

Tumor koji se širi preko zdjelice ili gušterače

Sluznica ili rektalna sluznica (bulozni edem br

omogućuje dovođenje tumora u stupnju IV)

Mjehura ili rektuma

Stanje regionalnog limfnog sustava

Premalo podataka za

Nedostaju metastaze

Postoje udaljene metastaze

Regionalne metastaze

i ocjena 0 (Tis) se ne koristi u FIGO.

b Dijagnoza faza IA1 i IA2 temelji se na rezultatima histološkog pregleda lijekova, osobito nakon depresije grlića maternice. Ako treba ukloniti konotaciju, potrebno je ukloniti sve izmijenjene vaginalne dijelove grlića maternice. Ako je tumor makroskopski definiran, treba ga dodijeliti T1b. Dubina invazije određuje se iz bazalne membrane, bez obzira da li tumor potiče iz površinskog epitela ili iz žlijezde. Otkrivanje tumorskih embolija

ne mijenja brzinu krvnih žila, ali to bi trebalo biti očito na kraju histološke studije jer to može utjecati na taktiku liječenja. Širenje u maternici ne dolazi u obzir jer je vrlo teško otkriti prolazak tumora u maternicu prije operacije.

c Ako je to parametar, razina III se dijagnosticira ako je infiltracija u parametru u obliku čvora i dosegne stijenku zdjelice. U ostalim slučajevima dijagnosticira se faza IIb. Treba naglasiti da se tip infiltrata (upalni ili neoplastični) ne može procijeniti tijekom ginekološkog pregleda.

g Za hidronefrozu i bubrežnu disfunkciju uzrokovanu kompresijom tumora, dijagnosticira se stupanj III.

q Invazivni mjehur ili rektum treba potvrditi rezultatima biopsije.

e Sadrži metastaze na taninima, limfnim čvorovima i peritonealnim metastazama, osim seroznih membrana zdjeličnih organa. Isključeni metastaze u vagini, membrane zdjeličnog seruma i dodaci prehrani.

Displazija i preinvazivni karcinom grlića maternice nemaju kliničke manifestacije patognomanije i dijagnosticiraju se samo morfološki. Preinvazivni karcinom grlića maternice može se otkriti histološkim pregledom vidno nepromijenjenog cerviksa na displaziju.

Rani klinički znakovi raka vrata maternice obiluju bijelom vodom i krvarenjem iz genitalnog trakta. Aciklično krvarenje iz genitalnog trakta moguće je kod žena u rodnoj dobi, žena u menopauzi, povremeno ili trajno. Uz značajno lokalno širenje tumora, pacijenti se žale na bolove, respiratorne tegobe i teškoće ih porazivši. Prilikom pridruživanja bakterijskoj infekciji drenaža iz genitalnog trakta je poremećena i razvija se neugodan miris. U naprednim slučajevima formiraju se rektalne i vezikularno-vaginalne fistule, metastatski ingvinalni i supraklavikularni limfni čvorovi mogu nabrekati i može se pojaviti edem na jednom od donjih ekstremiteta.

Dijagnoza karcinoma grlića maternice temelji se na histološkom pregledu cervikalnog tkiva dobivenom dijagnostičkim cervikalnim operacijama, biopsijom ili distribucijom cerviksa.

Minimalna veličina ankete

fizički, uključujući ginekološku (rektalno-vaginalnu) studiju;

Biopsija svih sumnjivih područja cerviksa, ako je potrebno, curetina maternice – lijevanje;

Ultrazvuk trbušne šupljine, male zdjelice i retroperitonealnog prostora;

opća analiza i biokemijska analiza krvi, analiza mokraće, koagulogram;

Radiograf prsnog koša;

Određivanje nivoa SCC u serumu (za karcinom pločastih stanica).

Ako je potrebno, napravite sljedeće:

Radiografija ili scintigrafija kostiju.

Savjetovanje s medicinskim specijalistima (liječnikom opće prakse, urologom, endokrinologom, itd. Kako je naznačeno)

Konzultacije onkolog, radiolog, kemoterapeut

Optimalan broj recenzija

MRI bazeni (MRI je informativniji od CT-a u procjeni dubine invazije i povezanosti tumora s parametrima i susjednim organima; točnost određivanja dubine invazije pomoću MRI-a je 71-97%);

CT zdjelice, trbušne šupljine i retroperitonealni prostor (ako se metastaze nađu u limfnim čvorovima, podaci o CT i MRI su isti).

Pozitronska emisijska tomografija (PET) ili PT-CT

Laparoskopija i limfadenektomija mogu se izvoditi postupno u pojedinim ustanovama, ali ne u praksi.

Krvni test Krvni test za Rh faktor

Otkrivanje protutijela na Treponema pallidum. Određivanje antigena HBsAg. Otkrivanje antitijela na virus hepatitisa C. Određivanje antitijela na HIV. Kisela baza u elektrokardiografiji krvi

USDG vene donjih ekstremiteta (u bolesnika starijih od 50 godina i kako je specificirano) spirometrija ehokardiografije (prema dobi, anamnezi, podacima EKG-a)

Glavni čimbenik u prognozi karcinoma grlića maternice je opseg bolesti. Ostali prognostički čimbenici za rak grlića maternice su:

Metastaze u regionalnim limfnim čvorovima

Lezija parametara tumora

Tumor na rubu resekcije

Tumorska embolija u krvi i limfnim žilama,

histološki tip tumora

Stupanj diferencijacije tumora,

izraz pojedinih onkogena i nekih drugih.

Pristup karcinomu grlića maternice ovisi o veličini tumora i brzini njegovog širenja

3.1. Liječenje CIN III

Kod teške displazije (CIN III) i intraepitelnog karcinoma grlića maternice (in situ), provodi se vezivno tkivo grlića maternice praćeno struganjem preostalog materničnog kanala i, kao što se vidi iz šupljine maternice. Kada se histološki potvrdi dijagnoza i odsutnost tumorskih stanica na rubovima resekcije i struga od ostatka grlića maternice, smanjeni opseg kirurškog zahvata smatra se prikladnim (I, A).

2.3 Liječenje mikroinvazivnog karcinoma

Dubina i učestalost mikroinvazivnih bolesti važni su kriteriji za dijagnozu cervikalnog karcinoma mikroinvazivnog grlića maternice. Embrion tumora u limfi i krvnim žilama ne mijenja opseg bolesti. Samo biopsija maternice obično nije dovoljna. Prikladan minimalni kirurški postupak za dijagnosticiranje mikroinvazivnosti tumora na grliću maternice je kompresija grlića maternice.

3.2.1. Liječenje karcinoma grlića maternice IA1 (invazija ≤ 3 mm i ≤ 7 mm u vodoravnoj distribuciji)

Prikladan volumen operacije za stadij raka vrata maternice IA1 je konekcija grlića maternice, zatim ostatak žohara cervikalnog kanala i, kako je naznačeno iz maternične šupljine, ako tumor nije rub resekcije i ostatak cervikalnog kanala (I, A) također ispočetka. Ako je ginekološka prateća bolest prisutna ili nije potrebna reproduktivna funkcija u bolesnika s rakom grlića maternice IA1, može se izvesti histerektomija (operacija tipa I).

Ako se na rubu resekcije vrata maternice ili u grliću maternice otkriju displazija ili stanice raka, rizik od razvoja preostalih tumora je prilično visok i potrebna je ponovna konsolidacija prije nego što se može uspostaviti daljnja taktika liječenja. Treba razjasniti opseg ozljede vrata maternice i utvrditi opseg postoperativne operacije. Ako rekonstrukcija nije moguća, pacijent će se liječiti kao karcinom grlića maternice IB1. Rizik od metastatskog oštećenja regionalnih limfnih čvorova povećava se ako u stromi postoji duboka embolija krvnih žila ili limfnih žila na dubini do 3 mm. U tom slučaju pacijentica mora biti podvrgnuta modificiranoj produljenoj ekstirpaciji maternice (operacija tipa II) (II, B).

3.2.2. Liječenje raka vrata maternice IA2 (invazija) > 3 mm i ≤ 5 mm i ≤ 7 mm s vodoravnom podjelom)

Kada razina karcinoma grlića maternice IA2 pokazuje modificiranu produženu ekstirpaciju maternice (tip II) (II, B). Zračna terapija (RT) (ukupna žarišna doza do tA – 70 – 80 Gy) može se provoditi uz kontraindikacije za kirurško liječenje. Ako je potrebno održavati reproduktivnu funkciju kod pacijenta sa stupnjem IA2 karcinoma grlića maternice, može ga proizvesti ekstraperitonealna ili laparoskopska zdjelična limfadenektomija duže ili trahelektomijo (tip II), (II A) široka cervikalna konformacija preporučuju FIGO i NCCN.

3.3 Liječenje karcinoma grlića maternice IB1 i IIA1 (tumor 4 cm)

Ne postoji konsenzus u liječenju bolesnika s karcinomom grlića maternice IB2 i IIA2. Postoji nekoliko mogućnosti liječenja:

Raširena histerektomija (operacija tipa III). U prisutnosti metastaza u zdjeličnim limfnim čvorovima, disekcija lumbalnog timusa je neizbježna. Adjuvantna terapija temelji se na istim principima kao i stopa karcinoma grlića maternice IB1 i IIA1 (vidi gore). Pacijenti s metastazama u sindromu kuka izloženi su proširenom polju (II, A).

Radialna kemija programa: kombinirani RT (zajednički krevet)

Doza u t.A – 85-90 Gy, na t.V – 55-60Gy) + Tjedno korištenje cisplatina u dozi od 40 mg / m2 tijekom radioterapije (I, A). Adjuvantna histerektomija nakon kemoradioterapije se ne preporučuje.

Kemoterapija koja se temelji na neoadjuvantnoj platini (CT), nakon čega slijedi produljena ekstirpacija maternice tipa III. Adjuvantna terapija temelji se na istim principima kao i stopa karcinoma grlića maternice IB1 i IIA1 (vidjeti gore) (II, B).

3.5. Liječenje IIB – IVA stadijuma raka vrata maternice

Standard je provođenje kemoterapije: kombinirano RT + tjedno davanje cisplatina u dozi od 40 mg / m2 tijekom radioterapije (I, A). Ako je potrebno, PETKT procjenjuje prevalenciju procesa prije RT, CT / MRI trbušne šupljine i male zdjelice.

Mnogi autori prepoznaju mogućnost operacije raka vrata maternice u fazi IIB. Na taj način možete izbjeći kasne komplikacije RT i kemoradijacije u bolesnika koji nemaju štetne prediktivne čimbenike (poput metastaza u limfnim čvorovima, pogoršanja parametara itd.). Funkcija jajnika i elastičnost vagine mogu se održati kod mladih pacijenata. U prisutnosti metastaza na limfnim čvorovima kod mladih bolesnika, jajnici se prenose s mjesta ozračenja. Pored toga, uklanjanje primarnog tumora ometa primarnu radioterapiju tumora. Nedostatak operacije u prvom stupnju je rizik od komplikacija povezanih s kombiniranim ili složenim liječenjem pacijenata.

U slučaju metastatskog oštećenja zdjeličnih i / ili lumbalnih limfnih čvorova, može se izvesti ekstra peritonealna luphaektomija, nakon čega slijedi kemoterapija u sklopu radikalnog programa. Kada su zahvaćeni limfni čvorovi lumbalne kralježnice, zračenje se provodi s povećanim poljem.

Leave a Reply