Rak grlića maternice: simptomi, liječenje, stadiji, prognoza

Rak grlića maternice jedan je od najčešćih zloćudnih tumora kod žena, koji čini više od 5% svih tumora i nalazi se na petom mjestu. Posljednjih desetljeća bolest postaje sve mlađa i zbog toga se često nalazi kod žena u dobi od 20 do 30 godina. Za razliku od ostalih tumora reproduktivnog sustava, rak grlića maternice najzastupljeniji je u zemljama u razvoju u Africi i Latinskoj Americi.

Funkcije grlića maternice

Cerviks je donji dio maternice. Kanal nazvan cerviks prolazi kroz njegov centar. Jedan joj se kraj uliva u maternicu, a drugi u vaginu. Gledajući ginekološku stolicu, vidljiva je samo trećina cijelog vrata. Većina njih je nevidljiva. Tijekom života žene vrat se neprestano mijenja. Na sjecištu obje vrste epitela postoji posebna zona koja se na kraju premješta u cerviks. Ova je zona transformacije najosjetljivija na sve štetne čimbenike. Tu počinju većine prekanceroznih i karcinoma.

Erozija grla i rak

Često se može čuti dijagnoza cervikalne erozije. Ovo je netočan izraz. Ektopija je najčešće bolest koja je norma kod 25% mladih žena. S tim svojstvom pojavljuje se cilindrični epitel maternice umjesto višeslojnog sloja. Ovo pomiče područje transformacije prema van. Ektopija u većini slučajeva ne zahtijeva nikakvo liječenje, nema simptoma i definitivno nema prekancera. Jedina preporuka: redoviti nadzor kod ginekologa.

Čimbenici rizika za rak grlića maternice

  • Rani seksualni debi
  • Česte promjene seksualnih partnera
  • Primjena oralnih kontraceptiva (odbacivanje kondoma)
  • Mnogobrojne trudnoće i porođaji
  • HPV infekcija s visokom onkogenošću, posebno s drugim genitalnim infekcijama (genitalni herpes, klamidija)
  • HIV infekcija

Rak i promocija HPV-a

Rak grlića maternice jedna je od bolesti koju je lakše spriječiti nego izliječiti. Glavno dostignuće u znanosti bilo je otkriće virusne prirode ovog karcinoma. Vjeruju da ljudska infekcija papiloma virusom uzrokuje kancerogene promjene koje u konačnici dovode do malignih tumora.

Identificirano je više od 100 vrsta HPV-a koji mogu živjeti kod ljudi. Međutim, nisu svi faktori rizika za rak grlića maternice. Svi virusi se rutinski grupiraju u skupine visokih, srednjih i niskih onkogenih:

  • Niski rizik: tipovi HPV-a od 6, 11, 42, 43, 44 (uzrokujte genitalije, ne povećavaju rak)
  • Umjereni rizik: tipovi 31, 33, 35, 51 i 52 (često uzrokuju displaziju, puno rjeđe – karcinom)
  • Visoki rizik: 16, 18, 39, 45, 50, 53, 55, 56, 58, 59, 64, 68 vrsta (u 99% slučajeva raka vrata maternice)

U većini slučajeva HPV nestaje za 1-2 godine bez značajnih promjena. A povremeno uzrokuje kroničnu, dugotrajnu infekciju koja dovodi do displazije i uzrokuje rak grlića maternice. Pretpostavlja se da će se mlađa žena brže oporaviti čim se oporavi. Stoga se kod djevojčica definicija virusa PCR smatra neprikladnom. Test HPV-a obično se provodi za promjene (leukoplakija, displazija) koje se prepoznaju po oticanju i kolposkopiji, kao i simptome raka vrata maternice.

Činjenice o HPV-u

  • Infekcija ljudskim papiloma virusom koji uzrokuje rak pojavljuje se seksualno češće kod mladića i žena.
  • Vjeruje se da se 50% svih seksualno aktivnih ljudi suočilo s ovom infekcijom barem jednom u životu.
  • U većini slučajeva virus, uključujući onkogen, napušta tijelo u roku od 1-2 godine.
  • Ne postoje lijekovi koji mogu učinkovito pomoći da se riješite virusa.
  • Jedini način zaštite od karcinogenog HPV-a i raka vrata maternice je cijepljenje.
  • Pregled žena mlađih od 30 godina na HPV nije prikladan (jer i sama bolest umire).

Prvi simptomi raka vrata maternice:

Obično su vodene prirode, imaju boju “mesnog nagiba” i specifičan okus. Ovaj iscjedak nastaje kada tumor postane velik i postupno se raspada.

Kasni simptomi

  • Bolest uslijed erozije i vuče koja se javlja u donjem dijelu trbuha, donjem dijelu leđa i križnici, u području rektalnog područja.
  • Često mokrenje

Trčanje šiljaka

  • Znakovi trovanja tumorima: drastično mršavljenje, gubitak apetita, stalna vrućina, umor, anemija
  • Bolesti mokraće i sluzi: krv u mokraći, krv u stolici, zatvor.
  • Istjecanje urina ili izlučevina iz vagine (kada tumor napada zidove mokraćnog mjehura i crijeva u obliku fistula)
  • Oticanje stopala, kratkoća daha

Karcinom grlića maternice može se sastojati od različitih tkiva koja se formiraju u različitim dijelovima tijela i imaju različite malignosti.

  • Preinvazivni rak
  • skvamozne
  • Rak žlijezde (adenokarcinom)
  • Ostali rakovi (uključujući nediferencirane)

Preinvazivni karcinom (in situ, displazija 3, CIN 3)

Rak na licu mjesta ili rak in situ – različiti nazivi za istu patologiju. U ovom slučaju stanice koje pokrivaju vrat pokazuju znakove zloćudnosti. Ali ne igraju se duboko u trbuhu. Prema tome, nema metastaza. Kako u ovom trenutku nema znakova raka vrata maternice, to se može utvrditi samo redovitim liječničkim pregledom. S vremenom rak na licu mjesta postaje mikroinvazivan i potom metastazira.

Mikroinvazivni karcinom

Stručnjaci često prepoznaju specifičan oblik raka grlića maternice – mikroinvazivni rak koji odgovara fazi Ia. Ovo više nije in situ rak jer tumorske stanice napadaju želudac. Međutim, ova invazija ne prelazi 5 mm, a veličina samog tumora je 1 cm ili manja. U ovom slučaju, rak je obično manje agresivan, nema metastaze i dobro se liječi.

Invazivni rak grlića maternice

Ako tumor prodire duboko u tkivo, to se naziva invazivnom operacijom. Među prvim simptomima raka vrata maternice. Takav se rak lakše otkrije kada ga pregleda ginekolog i ima obilježja brisa i kolposkopije. Značajni simptomi mogu se pojaviti u uznapredovalom raku.

Tumori maternice su u svom obliku podijeljeni u tri skupine:

Ovaj rak raste u grliću maternice kao da se nalazi u lumenu grlića maternice. To se može primijetiti s obzirom na ginekološku stolicu: često visi u obliku karfiola na vratu. Takvi se tumori smatraju manje agresivnim, kasnije metastaziraju i imaju bolju prognozu.

Ti tumori rastu duboko u grlu. Izvana izgledaju maleno, ali debljina tkiva uzrokuje ulceraciju i truljenje. U takvim je slučajevima bolest agresivnija, prognoza je nepovoljnija.

Faza grlića maternice

Statistika incidencije ne uključuje preinvazivni karcinom (in situ). Ova razina raka vrata maternice često se kombinira s displazijom stupnja 3 jer je liječenje potpuno isto. Za dublje prodiranje tumora razvijena je posebna klasifikacija. Na taj način možete odrediti prognozu i liječenje bolesti.

Faza I: Tumor se ne širi u maternici.

  • IA – tumor koji je probio manje od 5 mm
  • IB – tumor koji je probio dublje od 5 mm

II stadij – Tumor koji se širi kroz maternicu (ali ne utječe na zdjeličnu stijenku i donju trećinu vagine)
III faza – širenje tumora na zdjelicu ili donju trećinu vagine
Faza IV – Tumor koji je napao zdjelicu ili mjehur, rektum.

Dijagnoza raka vrata maternice

  • Citološki pregled (onkološka obloga)

Pap ster je svjetski standard za proučavanje raka vrata maternice. Lopaticom u posebnom obliku, stanice se uklanjaju iz područja vrata. Nakon proučavanja pod mikroskopom došli su do zaključka o njihovoj strukturi. U premazu se mogu otkriti upalne promjene, razne atipije (uključujući tešku displaziju) i kancerozni elementi. Sumnjivi karcinom i ishodi raka zahtijevaju daljnja istraživanja.

Kolposkop – poseban uređaj koji vam omogućuje povećanje slike grlića maternice i ispitivanje strukture njegovih stanica i žila. Kolposkopski pregled grlića maternice posebno je važan u ranim fazama raka ako je tumor nevidljiv tijekom rutinskog pregleda. Naredne faze raka vrata maternice lako su vidjeti bez dodatne opreme.

Kada otkrijemo sumnjiva područja, pod mikroskopom se obavlja biopsija nakon koje slijedi ispitivanje tkiva.

  • Ožiljci grlića maternice

Ako su rezultati citoloških studija pokazali normalnu sliku, a kolposkopija pokazala normalnu sliku, potrebno je provesti izlječenje materničnog kanala. Vjerojatno su netipične stanice unutar i stoga nedostupne za vizualni pregled. Ovaj postupak nije propisan nikome, obično citologiji i kolposkopiji s biopsijama.

Ultrazvučna dijagnoza je jednostavna, bezbolna i jeftina metoda pregleda. Posebno učinkovit ultrazvučni transvaginalni senzor. Problemi se javljaju samo u vrlo čestim procesima i pri adhezijama u trbušnoj šupljini. Za učinkovitiju dijagnozu s trodimenzionalnom slikom koja omogućuje vaganje sa svih strana. Ako ultrazvuk dopunite Dopplerom (studija protoka krvi), možete otkriti male tumore zbog prekomjernog rasta krvnih žila.

Druge napredne metode istraživanja omogućuju procjenu širenja karcinoma, stanje susjednih organa i odabir taktike liječenja. MRI je bolja u tu svrhu. Računalna tomografija ima jedan glavni nedostatak: Gustoća zdjeličnih organa približno je ista tijekom njihovog izvođenja. Stoga se čak i rak velikog područja ne može razlikovati zbog njegove sličnosti masnom tkivu.

  • Metode za određivanje udaljenih metastaza

Radiografijom dojke, CT pretragom i skeletnom scintigrafijom mogu se otkriti metastaze raka vrata maternice i odabrati taktike liječenja. Ove metode će se koristiti nakon početne dijagnoze invazivnog karcinoma, kao i za praćenje metastaza i raka vrata maternice nakon operacije.

Krvni test cerviksa

Znanstvenik je identificirao specifični antigen za pločasti ćelijski karcinom (SCC), koji se može smatrati markerom raka vrata maternice. Razina ovog antigena ovisi o stupnju bolesti, zahvaćenosti limfnih čvorova i ukupnoj težini tumora. SCC se koristi za praćenje učinkovitosti liječenja i rano otkrivanje recidiva bolesti. Otprilike 4 do 8 tjedana nakon liječenja razina antigena opada. Ako se marker nakon toga poveća, može doći do ponavljanja.

Upotreba antigena SCC kao metoda primarne dijagnoze raka vrata maternice je neprihvatljiva. Postoji velika vjerojatnost lažnih pozitivnih i lažno negativnih rezultata. Tako se marker povećava kod kožnih bolesti (psorijaza, ekcemi), bolesti jetre i bubrega, raka maternice i vagine. Uz to, sve vrste raka grlića maternice ne osiguravaju visoku razinu ovog antigena. Stoga, apsolutno ne postoji pouzdana analiza raka vrata maternice.

Pregled karcinoma grlića maternice

Za razliku od mnogih drugih karcinoma, rak grlića maternice razvija se kroz duže vremensko razdoblje. To će vam pomoći identificirati rizične žene i rane faze bolesti. Postoji izuzetna metoda probira – citološki Pap test. Osjetljivost ove metode je oko 90%. To znači da kod 9 od 10 žena s rakom jednostavna citološka prevlaka omogućava otkrivanje bolesti.

Sve žene u dobi od 25 do 49 godina trebalo bi pregledavati svake tri godine. Nakon 50 godina citološka obloga je dovoljna svakih 5 godina.

Vratne metastaze raka

Rak grlića maternice je vrlo agresivan tumor. Rane metastaze proširuju se limfomom, krvlju ili klijanjem u organima. Oko 30% pacijenata u fazi II već ima tumorske stanice u sljedećim limfnim čvorovima. Udaljeni organi češće utječu na pluća, jetru i kosti.

Liječenje raka vrata maternice

Rak grlića maternice nije rečenica. Moderni tretmani mogu izliječiti bolest u potpunosti. U ranim fazama može se održavati funkcija organa i plodnost. U kasnijoj fazi koristit će se integrirani pristup. Kao rezultat toga, žena gubi priliku da ima djecu, a kvaliteta i trajanje njezinog života i dalje je visoka. Prije određivanja taktike liječenja, liječnik treba ispitati histološki pregled tumora i utvrditi njegovu brzinu.

  • Grlić materice (neinvazivni karcinom)

Uklanjanje koničnog vrata najčešća je operacija teške displazije i raka na mjestu. Postupak se izvodi pod općom anestezijom (opća anestezija ili epiduralna anestezija). Ako sumnjamo na blagu ili umjerenu displaziju, liječnici pokušavaju izbjeći ovu operaciju.

Kod žena koje se još nisu rodile, postoji rizik da će se lumen cerviksa suziti i povećati, što dovodi do trudnoće i problema s trudnoćom. No, koristi od potpunog uklanjanja neinvazivnog in situ raka znatno nadmašuju potencijalne rizike. Izbrisani fragment šalje se na histologiju kako bi se postavila točna dijagnoza.

  • Dulje uklanjanje maternice

Najčešći tretman je velika maternica, okolna tkiva i dijelovi vagine. Ova razina intervencije proizlazi iz činjenice da je većina karcinoma zapostavljena. U rijetkim slučajevima mikroinvazivnog karcinoma ženama uklanjaju samo grlić maternice (ako se planira trudnoća). Možda je takvo liječenje raka vrata maternice 1. stupanj.

Zračenje je glavno liječenje raka vrata maternice. Koristi se kao dodatak ranoj fazi operacije ili kao jedina metoda s naprednim postupcima. Radioterapija se često koristi za ublažavanje patnje pacijenta u naprednim slučajevima. Nakon liječenja zračenjem mogu se pojaviti komplikacije u obliku kožnih lezija i unutarnjih organa, koji obično nisu opasni.

Kemoterapijska sredstva (cisplatin) koriste se rijetko i samo uz operaciju i zračenje.

Ljudski papiloma virus (HPV) i rak grlića maternice

Važne činjenice

  • Ljudski papiloma virus (HPV) je skupina virusa koji su rašireni po cijelom svijetu.
  • Postoji više od 100 vrsta HPV-a od kojih najmanje 13 uzrokuje rak (poznat i kao visoko rizični virusi).
  • HPV se prenosi uglavnom spolnim kontaktom, a većina ljudi zarazi se HPV-om ubrzo nakon spolnog odnosa.
  • Rak grlića maternice razvija se kao rezultat seksualno stečene infekcije nekim vrstama HPV-a.
  • Dvije vrste HPV-a (16 i 18) uzrokuju 70% svih slučajeva karcinoma grlića maternice i prekancerozne bolesti grlića maternice.
  • Postoje i dokazi o povezanosti HPV-a s karcinomom rektuma, vulve, vagine i penisa.
  • Rak grlića maternice drugi je najčešći rak među ženama u najmanje razvijenim regijama: u 2012. je u tim zemljama bilo 445.000 novih slučajeva (84% svih slučajeva širom svijeta).
  • U 2012. oko 270.000 žena umrlo je od raka grlića maternice, a više od 85% tih slučajeva dogodilo se u zemljama s niskim i srednjim dohotkom.
  • HPV 16 i 18 odobreni su u mnogim zemljama.

Humani papiloma virus (HPV) najčešća je virusna infekcija genitalnog trakta. Većina seksualno aktivnih žena i muškaraca zarazi se u nekom trenutku svog života, a neki se mogu ponovno zaraziti.

Najčešće razdoblje infekcije kod muškaraca i žena započinje čim postanu seksualno aktivne. HPV se prenosi seksualnim putem, ali virus ne zahtijeva prodorni seks. Fizički kontakt sa spolnim organima je dobro uspostavljen put prijenosa.

Mnoge vrste HPV-a ne uzrokuju probleme. HPV infekcija obično nestaje nekoliko mjeseci nakon stjecanja samostalno i bez intervencije, a oko 90% nestaje u 2 godine. Mali dio infekcija s određenim tipovima HPV-a može trajati i razviti se u karcinom.

Trenutno je rak grlića maternice najčešća bolest povezana s HPV-om. Gotovo svi slučajevi raka vrata maternice mogu biti uzrokovani HPV infekcijom.

Unatoč ograničenim znakovima anogenitalnog karcinoma koji nije rak grlića maternice, sve je veći dokaz da je HPV povezan s karcinomom rektuma, vulve, vagine i penisa. Iako su ti karcinomi rjeđi od raka grlića maternice, njihova povezanost s HPV-om može ih potencijalno spriječiti upotrebom istih strategija primarne prevencije kao i karcinom maternice.

Potencijalni tipovi HPV-a (posebno vrste 6 i 11) mogu uzrokovati genitalne bradavice i respiratorni papiloma virus (bolest koja uzrokuje razvoj tumora u dišnim putovima koji vode od nosa i usta do pluća). I iako ti uvjeti rijetko dovode do smrti, često mogu dovesti do bolesti. Genitalne bradavice su česte i izuzetno zarazne.

Znakovi i simptomi

Većina HPV infekcija ne izaziva nikakve simptome ili bolesti i odlazi. Međutim, trajna infekcija nekim tipovima HPV-a (najčešće tipovi 16 i 18) može dovesti do razvoja patoloških prekanceroznih lezija. Bez liječenja, ta se stanja mogu razviti u rak grlića maternice, ali taj postupak obično traje nekoliko godina.

Simptomi raka vrata maternice obično se pojavljuju samo kod uznapredovalog karcinoma i mogu uključivati:

  • nepravilna, intermenstrualna (tijekom menstruacije) ili abnormalna vaginalna krvarenja nakon seksa;
  • Bol u leđima, nogama ili zdjelici;
  • Umor, gubitak težine, gubitak apetita;
  • Vaginalni problemi ili iscjedak s neugodnim mirisom; u
  • natečena noga.

U naprednim fazama mogu se pojaviti teški simptomi.

Kako HPV infekcija uzrokuje rak grlića maternice?

Iako većina patologija HPV-a i prepucija nestaje sama od sebe, sve žene su u opasnosti od kronične HPV infekcije i razvoja prekanceroznih patologija što dovodi do invazivnog karcinoma grlića maternice.

U žena s normalnim imunološkim sustavom, rak grlića maternice razvija se u roku od 15 do 20 godina. Žene s oslabljenim imunološkim sustavom, poput HIV infekcije bez liječenja, mogu živjeti samo 5 do 10 godina.

Čimbenici rizika za rak grlića maternice

  • prvi odnos u ranoj dobi;
  • mnogi seksualni partneri;
  • duhan;
  • Imunosupresija (na primjer, osobe zaražene HIV-om imaju veći rizik zaraze HPV-om i zaraze šireg spektra HPV-ovih vrsta).

Opseg problema

Rak grlića maternice četvrti je najčešći karcinom među ženama u svijetu. U 2012. godini prijavljeno je 530.000 novih slučajeva, a taj karcinom čini 7,5% svih slučajeva smrti od raka kod žena. Od predviđenih 270.000 smrtnih slučajeva uslijed raka vrata maternice, 85% se procjenjuje u najmanje razvijenim zemljama.

U razvijenim zemljama postoje programi koji ženama pružaju mogućnosti probira koji im omogućuju prepoznavanje većine prekanceroznih faza u fazama u kojima ih je lako liječiti. Rano liječenje u tim zemljama može spriječiti do 80% raka vrata maternice.

U zemljama u razvoju ograničeni pristup učinkovitom probiru znači da se bolest često prepoznaje kasnije kada se pojave simptomi. Uz to, liječenje ove bolesti u ovim kasnim fazama nije vrlo obećavajuće, što rezultira visokom smrtnošću od raka vrata maternice u tim zemljama.

Visoka ukupna smrtnost od raka grlića materice (52%) može se smanjiti učinkovitim programima probira i liječenja.

Pregled karcinoma grlića maternice

Screening na rak maternice je test za rak i rak kod žena koje nemaju simptome i osjećaju se potpuno zdravo. Ako se stanje otkrije tijekom pregleda, oni se mogu lako liječiti kako bi se spriječio razvoj raka. Pregledom, rak se može otkriti rano s velikom šansom za oporavak.

S obzirom da su se prekursori raka razvijali tijekom godina, preporučuje se da se najmanje jednom u životu pregleda svaka žena u dobi od 30 do 49 godina što je češće moguće. Prostor probira smanjuje smrtnost od raka grlića materice samo kada su mnoge žene pogođene.

Trenutno su dostupne tri različite vrste probira:

  • Rutinski Pap test (Pap) i tekućinska citologija (LBC);
  • Vizualni pregled octenom kiselinom;
  • Ispitivanje visoko rizičnih vrsta HPV-a.

Vakcina protiv HPV-a

Trenutno su na raspolaganju dva cjepiva za zaštitu protiv HPV-a 16 i 18, za koja se zna da uzrokuju najmanje 70% karcinoma grlića maternice. Ova cjepiva mogu pružiti i neku unakrsnu zaštitu protiv drugih, manje uobičajenih vrsta HPV-a koji uzrokuju rak grlića maternice. Jedno od ovih cjepiva štiti i od HPV tipa 6 i 11, koji izazivaju anogenitalne bradavice.

Rezultati kliničkih ispitivanja pokazuju da su oba cjepiva sigurna i visoko učinkovita u prevenciji infekcija HPV-om 16 i HPV-om 18.

Oba su cjepiva učinkovitija kada su cijepljena protiv izloženosti HPV-u. Stoga je bolje cijepiti prije prvog seksualnog kontakta.

Vakcine ne liječe HPV infekciju ili HPV povezane bolesti poput raka.

U nekim je zemljama uvedeno cijepljenje dječaka jer cjepivo može spriječiti rak genitalija kod muškaraca i žena, a jedno od postojećih cjepiva također koči razvoj genitalnih bradavica i kod muškaraca i kod žena. WHO preporučuje cijepljenje djevojčica u dobi između 9 i 13 godina, jer je to najisplativija javnozdravstvena mjera za rak grlića maternice.

Cjepivo protiv HPV-a ne zamjenjuje probir vrata maternice. U zemljama u kojima je uvedeno HPV cjepivo, također će biti potreban razvoj probirnih programa.

Integrirani pristup prevenciji i kontroli raka vrata maternice

WHO preporučuje integrirani pristup prevenciji i kontroli raka vrata maternice. Preporučeni paket uključuje multidisciplinarne aktivnosti tijekom životnog ciklusa, uključujući komponente poput širenja u zajednici, socijalne mobilizacije, cijepljenja, probira, liječenja i palijativne skrbi.

Primarna prevencija započinje cijepljenjem protiv HPV-a kod djevojčica u dobi od 9 do 13 godina prije seksa.

Ostale preporučene mjere opreza za dječake i djevojčice su:

  • Edukacija o sigurnim seksualnim praksama, uključujući odgođeni početak seksualne aktivnosti;
  • Promicanje i pružanje kondoma onima koji su već seksualno aktivni;
  • Upozorenja o korištenju duhana, koja često započinje u adolescenciji i glavni je faktor rizika za rak grlića maternice i drugih; u
  • muško obrezivanje.

Spolno aktivne žene starije od 30 godina trebaju biti pregledane na nenormalne lezije vrata maternice i prepucija.

Ako uklanjanje abnormalnih stanica ili stanja zahtijeva liječenje, preporučujemo krioterapiju (uništavanje abnormalnog tkiva vrata maternicom smrzavanjem).

Kada se pojave simptomi raka grlića maternice, opcije invazivnog liječenja raka uključuju operaciju, radioterapiju i kemoterapiju.

aktivnosti WHO

WHO je razvio smjernice za prevenciju i kontrolu raka grlića maternice, uključujući kroz cijepljenje i probir. Organizacija surađuje sa zemljama i partnerima na razvoju i provedbi integriranih programa.

Krajem 2012. godine cjepivo protiv HPV-a uvedeno je u 45 zemalja. Mnoge su od njih razvijene zemlje, ali budući da je rak grlića maternice najveći teret u zemljama u razvoju, neke zemlje moraju uvesti cjepiva protiv HPV-a kao dio svoje nacionalne strategije javnog zdravstva, koja uključuje sveobuhvatni pristup prevenciji raka. cerviksa i boriti se protiv njega.

Leave a Reply